关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，发挥职工医保门诊医药费用保障功能，提升参保人员就医购药的便利性、可及性。按照国家医疗保障局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(医保办发〔2023〕4号）和内蒙古自治区医疗保障局《转发国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（内医保办发〔2023〕6号）等有关要求，就进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理有关事宜通知如下。

一、积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务

鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。门诊统筹定点零售药店应具备以下条件：

（一）严格按照《内蒙古自治区医疗保障平台核心业务区骨干网络安全接入方案》《内蒙古自治区医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》《内蒙古自治区医疗保障局关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》要求，使用专线或VPDN等方式以直连方式接入国家统一医保信息平台，完成全量接口改造工作，实现医保电子凭证全流程应用和电子处方流转，实时上传医保结算数据并接入智能监控系统。

（二）为参保患者提供医保即时结算服务，可通过医保电子凭证进行结算。

（三）启用医保智能监管进销存管理模块，建立完整的药品及医用耗材“进销存”台账，所有药品及医用耗材购进、销售明细均应如实录入“进销存”管理信息系统；依法建账，核算准确。

（四）建立药品及医用耗材配送登记管理制度，包括配送方式、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保可查询、可追溯。

（五）足额配备医保目录内药品，保障参保人员就医购药需求；配备电子可追溯系统，对使用和销售的药品均实现电子可追溯。

（六）配备24小时视频监控。

二、定点零售药店门诊统筹支付政策

参保人员凭定点医疗机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。政策范围内医疗费用年度起付标准1000元，门诊统筹定点零售药店与定点医疗机构累计共用。在职职工政策范围内支付比例60%，退休人员政策范围内支付比例65%。一个年度内门诊统筹定点零售药店最高支付限额2000元，与门诊统筹定点医疗机构共用年度最高支付限额。

三、门诊统筹定点零售药店管理

（一）加强门诊统筹医保服务协议管理。各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心要加强对纳入门诊统筹管理定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，探索门诊统筹总额预算管理，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照相关规定处理。

（二）加强处方流转管理。定点医疗机构按照《处方管理办法》《长期处方管理规范》等相关规定为患者开具处方，实现定点医疗机构电子处方流转，定点零售药店可凭电子外配处方销售药品。定点零售药店在营业时间内须保证执业药师在岗。

（三）加强医保药品管理。定点零售药店需设置医保目录内药品专区或有明显标识，应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品。国家谈判药品严格执行国家谈判价格，集中带量采购药品和医用耗材严格执行集中带量采购价格。鼓励门诊统筹定点药店自愿参与药品集中带量采购。

四、工作要求

（一）做好定点申请管理。已实现医保即时结算、可通过医保电子凭证结算和上年度考核结果为优秀（95分及以上）的定点零售药店，按照自愿申请原则及时向所属旗县区医保经办机构提出申请。市医疗保险服务中心、各旗县区医疗保障部门要按照“先进入、再完善”的原则，及时纳入门诊统筹管理，设六个月过渡期，过渡期内完善门诊统筹定点条件。先行纳入的定点零售药店因违反协议约定被解除门诊统筹定点未满1年和因违法违规被解除门诊统筹定点未满3年的不予受理定点申请。过渡期结束后，如不能达到门诊统筹定点条件的予以退出。此次未申请纳入或不符合先行纳入条件的定点零售药店，可在具备条件后申请纳入，实行动态协议管理。

（二）做好统筹基金监管。各旗县区医疗保障部门要加强门诊统筹基金监管，建立常态化监管机制，采取专项检查和日常检查相结合的方式，严厉打击门诊统筹定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为。各旗县区医疗保障部门要强化监管，实现门诊统筹定点零售药店稽查全覆盖。对过渡期内有违法违规行为的门诊统筹定点零售药店，直接取消门诊统筹定点，并依法依规严肃处理，直至解除医保协议，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

（三）做好门诊统筹政策宣传。各旗县区医疗保障部门、市医疗保险服务中心要加大业务培训和政策解读，确保定点零售药店掌握相关医保政策和业务经办流程，为参保人员提供政策指导。定点零售药店配合做好政策宣传工作，提高参保人员的政策知晓度，确保参保人员及时享受相关待遇，做到门诊统筹应享尽享，切实增强人民群众获得感、幸福感。本通知自印发之日起执行，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

包头市医疗保障局

2023年2月21日

来源：包头医疗保障