“鹿城保”正式起保后，不少参保群众打电话咨询与理赔相关的一些问题。为了让参保群众对理赔情况更加清晰明了，近日，记者联系到相关部门专家对“鹿城保”常见的理赔问题以问答形式进行详解。

问：必须住院才能申请“鹿城保”理赔吗？

答：分情况。先来看看各项保险责任的具体描述——

责任一“医保政策范围内的住院医疗费用”的责任描述为：在保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构（普通部）诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理的、符合当地社会基本医疗保险范围内的医疗费用（不含门诊慢性病），在扣除基本医疗保险、公务员报销、职工大额医疗费用补助、居民大病、医疗救助已补偿金额和免赔额后，保险人按照约定给付保险金。

责任二“医保政策范围外的住院医疗费用”的责任描述为：在保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构（普通部）诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理的、当地社会基本医疗保险范围以外的医疗费用，在扣除免赔额后，保险人按照约定给付保险金。

责任三“特定药品医疗费用（33种国内肿瘤药+2种罕见病药+25种海南药+2种CAR-T）”的责任描述为：在保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构（普通部）的专科医生诊断并开具处方，在保险合同约定的医院、药店购买并使用符合保险合同约定、载明的特定药品，对于该被保险人因此支出的必需且合理的该特定药品费用，保险人按照约定给付保险金。

综合来看，适用责任一和责任二必须住院才能申请理赔；适用责任三不需要。

问：看病没用医保，“鹿城保”能报销吗？

答：对于医保政策内、外的住院医疗费用，参保人参加社会基本医疗保险的，因个人原因未使用基本医疗保险报销的，“鹿城保”不承担保险责任；对于特定药品医疗费用，符合责任描述即可报销，无须医保。

问：一年可以申请几次理赔？申请一次后，再次申请理赔也有免赔额吗？

答：一年内理赔次数不限制。不同保险责任免赔额不同，医保政策范围内、外的住院医疗费用的免赔额各1.5万元，特定药品医疗费用0免赔额。免赔额是分责任、按年累计。例如：符合“医保政策范围内的住院医疗费用”申请理赔达到赔付标准后，再次申请无免赔额限制，但符合责任二“医保政策范围外的住院医疗费用”的免赔额不与责任一共享，需单独从零累积。反之亦然。

问：参保人身故如何申请理赔？

答：这里指的是参保人身故前保险期间内发生的住院医疗费用或特药医疗费用根据约定达到赔付条件后，由法定受益人申请赔付的情形，而不是指申请身故保险金。若参保人身故，需同时提供参保人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明，保险金领取声明书并受益人手持证件拍照，第一继承人家庭成员关系证明等。

融媒体记者：李硕