医疗保障工作是一项重大的民生工程，是党和国家减轻群众就医负担，增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。
十八大以来，市医疗保障局坚持以人民健康为中心，制度机制建设取得了新提升，政策待遇保障实现了新进展，基金安全监管取得了新成效，药品和医用耗材集中采购实现了新突破，医保支付方式改革和经办服务等领域实现了新跨越，巩固医保脱贫攻坚成果取得新拓展。截至2021年底，全市基本医疗保险参保人数达到211.58万人，参保率稳定在95%以上。
夯基固本 巩固基本医保制度改革成果
习近平总书记在党的十九大报告中明确指出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。多年来，我市坚持把“改”字贯穿始终，陆续制定出台多项医保政策，为提高全市医疗保障水平发挥了积极作用。
巩固完善全民基本医保制度。按照政策标准、待遇水平、经办管理、信息系统、医保基金“五统一”原则，做实市级统筹，实现制度政策统一、管理规范一体、基金统收统支。提高城乡居民医保制度运行质量，健全稳定可持续的城乡居民基本医保筹资机制，逐步降低财政补助和个人缴费比例，合理提高农牧民和在校在园学生个人筹资标准，2020年财政补助和个人缴费的比例下降到2∶1以下；研究应对老龄化增长和抚养比下降的措施，精准施策，进一步调整城镇职工缴费政策及筹资标准，减轻给医保基金收支平衡带来的压力；按照国家和自治区统一部署，率先推进职工基本医保和生育保险两险合并，制订我市实施方案，确保两险合并平稳运行；系统梳理医疗保障相关法律法规，加快推动法制建设，将已经成熟的措施固化上升为规章制度，形成长效约束力。
推进医保支付方式改革。减轻人民群众医疗费用负担是医保事业高质量发展的重要目的。我市不断深化医保支付制度改革，提升基金使用效率，构建“以人民健康为中心”的医疗服务提供体系。在总额预算的基础上，合理提高旗县区二级公立医疗机构的次均费用，在强化刚性约束的同时，发挥医保资金杠杆作用，支持推动医疗机构重点学科、重点领域的发展，在医保基金不再流失的前提下，精准支付。推进按病种付费管理，采取降低耗材价格、限制辅助材料使用数量和价格等方式，全面完成自治区下达目标任务。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院按床日付费；对基层门诊医疗服务，按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。加快推进按病种付费，做好病种选择和费用测算，建立健全医保经办机构与医疗机构公开平等的协商谈判机制，在完善按病种付费标准、就医流程和报销政策的基础上，进一步增加按病种付费的病种数量，逐步扩大医疗机构覆盖面。
深化医疗服务价格和药械供应保障机制改革。在医疗服务项目方面，认真落实全国统一规范的医疗服务项目标准，经自治区医疗保障局同意后，组织完成2018版目录切换任务；在医疗服务价格管理方面，推动建立基本医疗服务价格动态调整机制，以现行医疗服务价格为基础，通过摸底调查和监测评估，按照自治区“小步快走”的动态调整要求，制定符合我市实际的医疗服务价格，并监督实施；在管理权限范围内实施基本和非基本医疗服务价格分类管理，通过价格的杠杆作用，引导医院加强内涵建设，逐步将慢性病患者向具备条件的基层医疗机构转移，确保有限的医疗资源效益最大化，助推分级诊疗制度的落实；健全“互联网+医疗”收费政策，提高医疗服务的质量、效率和可及性。
接力推进 为困难群众托底医疗保障
十八大以来，市医疗保障局按照党中央、自治区党委以及市委、市政府精准扶贫、乡村振兴总体安排，重点聚焦因病致贫、因病返贫等特殊贫困人口，充分发挥综合保障能力，推动医保扶贫工作落地见效。
到2020年稳定实现农村建档立卡贫困人口“两不愁三保障”是贫困人口脱贫的基本要求和核心指标。三保障中的一个保障就是“基本医疗有保障”，与教育和住房有保障并列，可见其重要程度。
全市医疗保障部门始终把精准扶贫作为重大政治任务来抓，不折不扣落实“既不吊高胃口、又不降低标准”的总体要求，成立专班，举全系统之力，强力推进脱贫攻坚，在“精”和“准”上下功夫。发挥好医保扶贫政策兜底功能，建立起覆盖全市、科学合理、支撑有力的政策体系，筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，实现建档立卡贫困人口全覆盖，发挥政策效能，保障贫困人口不因病致贫、更不因病返贫。
坚持基本保障标准，加大大病保险倾斜力度，建档立卡贫困人口大病保险起付线再降低50%、报销比例提高5个百分点。规范大病保险委托承办管理，加大医疗救助托底保障力度，确保年度救助限额内建档立卡贫困人口及低保、特困供养人群政策范围内个人自付的住院医疗费用救助比例不低于70%。建立建档立卡贫困人口管理台账，开展贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测，做好政策、基金风险评估和预警。
加大宣传力度，提高政策知晓率，指导旗县区及时落实贫困人口资助参保政策，建立帮扶机制，实现了全市14703名建档立卡贫困人口参保全覆盖。健全医保基金垫付等机制，支持开展贫困人口“先诊疗后付费”工作，减轻了贫困人口垫付压力，贫困人口在县域内实现了“一站式”直接结算。
实现对困难群体的兜底保障。市医疗保障局联合市卫健委 、市财政局、市民政局等7部门在全区率先印发《包头市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案（试行）》，确保医疗救助兜底保障政策按照“四不摘”要求有效延续，全面做好重点人群监测预警、信息共享、主动识别、资助参保和及时救助等工作。2021年，资助困难群体参保42806人、支出1363.45万元；门诊慢性病救助20400人次、支出479万元；住院救助2923人次、支出849.3万元，全力为困难群众提供托底医疗保障。
提升服务 增强群众获得感满意度
优化医保服务是我们党全心全意为人民服务根本宗旨的重要体现，也是推动医保事业高质量发展的根本要求。十八大以来，我市全面落实医保服务清单，不断提升医保服务流程标准化、规范化和便捷化，促进传统服务和智能服务相融合，推动服务下沉，着力提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
线上线下医保经办服务更便利。2019年以来，市医疗保障局将“走流程”作为为民服务解难题的重要途径，始终站在参保群众的角度找痛点、通堵点、破难点，服务内容项项“过筛子”，对政策执行、流程再造、制度设计、工作举措、服务态度等发现的问题、缺陷和不足，集体“把脉会诊”研究措施，真抓实干解决问题，努力让群众真切感受到新部门的新气象和新变化。经过努力，目前医保政务服务实现办理时限整体压缩75%，精简下放业务13项，即办事项达到90%以上，政务平台“一网通办”业务达到27项。取消参保人员本地住院3日内登记备案和自治区内生育保险转院登记备案等，落实“我要报销住院费”“一件事一次办”等政务服务事项，医保窗口实行双休日“不打烊”等便民举措。将医保慢性病申报、鉴定业务下放到10家医疗机构，鉴定时限由20个工作日压缩至15个工作日内，实现恶性肿瘤等4种慢性病窗口即时鉴定。
推进“互联网+医保”信息化建设，全市60多万人激活医保电子凭证。全市建行、农行105家网点301台柜员机实现医保相关信息即时查询。国家医疗保障信息平台于2021年10月28日提前在我市成功上线，标志我市在发展和应用医保大数据、更便捷、更精准地服务参保群众等方面取得重大进展。近期，为统筹疫情防控和经济社会发展，保证参保群众便利就医，市医疗保障局又专门重申慢性病处方延期、政策待遇不变等政策，切实保障群众看病就医不受影响，同时减轻医疗机构压力。
异地就医服务更快捷。目前，全国所有三级医院和二级以上专科医院均可接纳包头患者，全市三级、二级公立医疗机构全部接入国家跨省异地就医平台，326家两定医药机构纳入异地就医直接结算，实现10个旗县区全覆盖。2021年6月起，异地就医转诊转院备案实现线上、线下多渠道即时办理，极大满足了参保群众异地就医需求。
疫情防控期间基金拨付更及时。落实先救治后结算工作举措，做好疫情期间疫苗接种基金保障，拨付疫苗接种费用2195.84万元，上解疫苗费用2.09亿元。2021年10月份，国家医保信息平台在我市上线后，自治区医保系统的两定机构结算模块尚未开发完毕，导致全区14个医保统筹区无法正常结算定点医药机构医药费用。今年春节前，为缓解定点医药机构垫付压力，市医疗保障局对定点医药机构的2021年10-12月的医药费用进行了全额预付。近期，市医疗保障局还向我市新冠肺炎定点收治医院预先拨付100万元，切实保障确诊患者的及时救治。
持续高压 坚决守好人民群众的“救命钱”
我市坚持以零容忍态度严厉打击欺诈骗保套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，保持基金监管高压态势，不断创新监管方式和手段，守护好人民群众的每一分“保命钱”、“救命钱”。
近年来，市医疗保障局与定点医药机构建立了沟通对接机制，定期不定期召开医保基金分析会议，特别是在基金支付前，都要与“两定机构”面对面精准对账，确保信息对等、公开透明，该支的一分不少付，不该支的一分不多给。
完善基金支付协调机制。会同市财政局、市卫健委等部门按季度共同分析研究医保基金支付对账及运行情况，及时解决发现问题。强化基金监管机制。重拳出击，组织开展打击欺诈骗保专项整治行动和医保基金“清零行动”，仅2021年一年就约谈定点医药机构95家，限期整改67家，暂停服务16家，解除医保服务协议8家，追回336家医药机构涉及违规医保基金共计4848.03万元。通过各类媒体曝光445起典型案例，移送公安机关2件，形成对欺诈骗保行为的有效震慑。
健全慢性病复检退出机制。对享受待遇三年以上慢性病人员进行复检，对符合条件的做好服务和管理，已经治愈的退出。2019年，对一家慢性病患者相对集中的定点药店的“糖尿病”、“脑梗”两个病种进行了复检，复检5227人，未参加或未通过1615人，通过率为69%，减少了医保基金的不合理支出。2021年通过复检4675人次退出慢性病待遇，节省医保统筹资金1065万元。同时，要求两定机构推行处方管理，慢性病患者必须持医师开具的处方购药，杜绝以药换药、以药换物的行为。推进分级诊疗下沉，接受市人大关于分级诊疗和相关医保工作的询问，出台具体举措，总额预付本着收支必须平衡，同时兼顾参保群众利益和医药事业发展才出台政策。慢性病下放医联体，确定25家基层医疗机构作为首批试点单位。稳步推进医药价格与集中采购管理，建立医保经办机构、医疗机构、自治区药采平台和配送企业四方参与的采购结算机制，缩短结算周期，减轻配送企业资金垫付压力。
加大政策宣传力度，构建社会监督机制。广泛开展“医保基金监管集中宣传月”，宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》，专门制作政策宣传“二维码”，编辑创作接地气“顺口溜”等，深入旗县区乡镇村宣传医保乡村振兴衔接政策。与《今日头条》《包头日报》《健康包头》等多家媒体合作开展宣传，并在包头广播电台105.9频道上线“直通医保局”节目，邀请国家、自治区和我市主要媒体集中采访宣传政策，利用线上线下多种方式开展政策宣传和互动。市医疗保障局微信公众号在市政务新媒体排名中多次名列前茅。
请输入验证码